点検・診断依頼カード

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	Ｅメール(確認用)※
	ご案内メール※ （初めてご利用される方のみ入力してください）	受け取る 受け取らない
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お客様とご納入先が同じ場合はチェックしてください

ご納入先情報	ご納入先名※
	所属部署名
	お名前※
	住所 （都道府県）	選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
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	FAX
冷却塔型式		台
製造番号
機番
ご納入年月		年月　頃　不明

該当する項目にチェックをしてください

冷却塔分類	丸形 角形（開放式） 角形（密閉式）
ご使用分類	空調用 産業用
不具合箇所	駆動部 散水装置 充填材 熱交換器 ストレーナー 水質 その他 （複数回答可） コメント：
不具合症状	異常音の発生 振動 散水パイプ回転不良 充填材目詰まり 性能ダウン ボールタップ作動不良 スライム発生（藻類） その他 （複数回答可） コメント：
希望調査日程	月日　 3日以内 7日以内 連絡先方法：Eメール TEL
お知りになったルート	営業マン HP 代理店 その他
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